Краткие сведения о физико-химических и биохимических изменениях при действии ионизирующих излучений
С. Н. Ардашников, М. С. Беленький, Л. С. Вишневский и др. «Общая курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1959 г. Приведено с сокращениями
Последующие звенья сложного механизма действия радиоактивных излучений на живой организм (физико-химические изменения, биохимические и др.), к сожалению, не могут быть выяснены на основании данных литературы, посвященной лечебному применению радоновых вод (С. Н. Соколов, С. Н. Молчанов, В. А. Азлецкий, Г. М. Шершевский, В. К. Модестов и др.). Это невозможно потому, что при обычном лечебном использовании радоновых вод, даже и во внекурортных условиях, больные подвергаются сложному комплексу факторов, среди которых до сих пор не уточнена роль радиоактивных излучений. Не могут быть использованы для указанной цели и данные литературы, посвященной экспериментальному изучению механизма биологического действия радоновых вод, к тому же весьма немногочисленной, так как работы эти, как правило, недостаточно убедительны и страдают отсутствием тщательно проведенных контрольных исследований (Л. К. Аржелас, А. Н. Огильви, А. Н. Быховская, Леви (A. Loewy) и др.).
Отсутствие необходимых данных в общекурортной литературе вынуждает нас обратиться к данным общей радиологии и радиобиологии. Там мы тоже еще очень далеки от законченной теории механизма действия радиоактивных излучений на живой организм, однако отдельные звенья этого механизма уже выяснены и им в основном и посвящено все дальнейшее изложение. Полностью переносить данные общей радиобиологии на курортную радиологию, конечно, нельзя, так как вид излучения, характер облучения, поглощенная доза излучения и пр. могут быть весьма различны, но вряд ли приходится сомневаться в том, что общая направленность изменений, возникающих в живом веществе под действием излучений, должна быть в обоих случаях в основном одинаковой. Под действием излучений возникают изменения в тонкой структуре облучаемых веществ, проявляющиеся в виде деполимеризации, снижения вязкости, уменьшения или увеличения спектров поглощения, сдвигов рН, изменения зарядов и т. п. Эти изменения выявлены и удовлетворительно изучены на различного рода растворах, в том числе и на растворах биологически важных веществ (А. М. Кузин, Е. В. Будилова, М. А. Хенох и др.).
Как ни мало разработан биохимический аспект действия ионизирующих излучений, важно проследить за теми биохимическими сдвигами, которые вызывает излучение в живом организме, и осветить хотя бы вкратце основные звенья тех сложных биохимических изменений, которые лежат в основе разнообразных функциональных и органических изменений, наступающих в живом организме под влиянием облучения. В течение длительного времени попытки связать изолированные системы веществ и их метаболические изменения с действием излучения давали весьма неопределенные и чаще отрицательные результаты. В поисках такого рода биохимических компонентов в организме, изменению которых можно было бы приписать реакцию организма на действие ионизирующих излучений, особенно при малых дозах, как это имеет место при курортной терапии, естественно было в первую очередь обратиться к ферментам.
Многочисленные исследования, в которых ферменты in vitro облучались огромными дозами — десятками миллионов рентгенов, в то время как сотни рентгенов уже являются смертельной дозой, создавали впечатление о полной нечувствительности энзимов к облучению. Однако в последнее десятилетие удалось показать несостоятельность такого представления для ряда ферментов. Дейл (W. M. Dale), воспользовавшись растворами чистого кристаллического энзима, вместо обычно применявшихся для этих целей экстрактов из тканей и органов, показал, что энзимы, наоборот, очень чувствительны к облучению. Выявление радиочувствительности энзимов обязано было, однако, не столько тому, что для опыта были взяты чистые энзимы, хотя и это сыграло свою роль, сколько концентрации облученного энзима. Дело в том, что Дейл облучал сильно разведенные растворы энзимов, в то время как раньше для облучения брались очень концентрированные растворы. Поскольку при непрямом действии излучения, а только о таком действии и может идти речь при облучении растворов ферментов, абсолютное количество подвергающихся воздействию молекул энзима будет, вне зависимости от концентрации, одним и тем же при одной и той же дозе излучения, то естественно, что в очень концентрированных растворах процент инактивированного энзима окажется незначительным.
Наоборот, в сильно разведенных растворах, которыми пользовался Дейл, то же абсолютное количество инактивированного фермента по отношению к меньшему общему количеству окажется уже весьма значительным, что послужит убедительным доказательством большой чувствительности энзимов к облучению. Положение Дейла о большой чувствительности энзимов к облучению было затем подтверждено и другими исследователями на ряде ферментов, в том числе и на так называемых дыхательных ферментах, содержащих сульфгидрильные группы, к которым относятся фосфоглицероальдегид, дегидрогеназа, аденозинтрифосфатаза и др. Изменение этих энзимов было установлено и при облучении in vivo. Так, Баррон (Е. S. G. Barron), облучая крыс сравнительно умеренными дозами рентгеновых лучей, показал, что в течение 4 часов после облучения дыхание различных тканей и органов (селезенка, подчелюстная железа, печень, почки, надпочечники, семенники) изменено, равно как и окисление субстратов, требующих наличия сульфгидрильных ферментов.
Такая чувствительность тиоловых ферментов к действию ионизирующих излучений легко объяснялась тем, что каталитическая активность этих ферментов связывалась с наличием в их молекуле SH-группы, чрезвычайно легко изменяющейся под влиянием даже весьма слабых окислителей. Тем более можно было ожидать их окисления и замены SH-групп S—S-группами при действии ионизирующих излучений, образующих в облучаемой среде такие активные окислители, как ОН, Н2О2 и НО2. Кроме изложенных фактов непосредственного действия излучений на эти соединения, приводящего к обратимым (при малых дозах) и к необратимым денатурационного характера (при больших дозах) изменениям их, имеется еще ряд косвенных доказательств участия этих соединений в реакциях организма на облучение. В первую очередь об этом говорит несомненно доказанное защитное действие таких соединений, как глютатион, цистеин, меркаптан и др., в состав которых входят SH-группы.
Поскольку с наличием сульфгидрильных групп связаны очень многие процессы жизнедеятельности клеток — их размножение, рост, дыхание и т. д., естественно, сразу же возникли попытки объяснения всей цепи процессов, возникающих в организме при лучевом воздействии, изменением SH-гpyпп тиоловых ферментов. В этом одно время пытались даже найти разрешение всех проблем механизма биологического действия излучений. Представление об изменении тиоловых соединений как основном и решающем звене механизма биологического действия излучения получило широкое распространение и породило немало необоснованных надежд. В настоящее время накапливается все больше и больше данных, опровергающих эту концепцию. Так, например, при облучении живых организмов даже очень большими дозами излучений ни в момент облучения, ни после него не наблюдается сколько-нибудь существенного снижения активности важнейших тиоловых ферментов.
Против первенствующего значения тиоловых ферментов в механизме биологического действия излучений говорят далее и другие соображения. Так, количество сульфгидрильных групп в различных белках организма в десятки тысяч раз превосходит то их количество, которое окисляется при действии даже сравнительно больших доз излучения. Вряд ли поэтому именно эти изменения можно считать непосредственной причиной лучевой реакции. Все это, конечно, в известной мере обесценивает концепцию окисления тиоловых ферментов как ведущего звена механизма биологического действия излучения. Однако, учитывая данные, полученные при облучении in vitro, доказанную защитную роль тиоловых соединений, не очень большую точность количественных расчетов и большие компенсаторные возможности живых организмов, обеспечивающие быстрое восстановление и замещение измененных SH-гpyпп, нельзя полностью игнорировать значение тиоловых ферментов в механизме биологического действия излучений.
Что касается других важных для обмена веществ в организме ферментов (каталаза, эстераза, аргиназа, родоназа, фосфатаза, пептидаза и др.), то данные о них крайне противоречивы. Во всяком случае еще нет достаточных оснований, чтобы считать именно изменения ферментов узловым пунктом первичных биохимических изменений живого организма под влиянием ионизирующих излучений. Говоря о биохимических изменениях, нельзя не коснуться, хотя бы коротко, данных, полученных в последние годы об изменении таких важных для жизнедеятельности организма соединений, как нуклеопротеиды. По данным Л. Ф. Ларионова и его сотрудников, которые использовали новейшие гистохимические методики, нуклеопротеиды под действием ионизирующих излучений распадаются на белок и нуклеиновые кислоты (нуклеотиды). Действию излучений на нуклеопротеиды и другие белковые комплексы, например липопротеиды, посвящены последние работы А. Г. Пасынского с сотрудниками.
При больших дозах рентгеновского облучения отмечено резкое падение вязкости нуклеопротеида в результате его дезагрегации с одновременным частичным расщеплением компонентов, обнаруживаемым по росту содержания азота и фосфора в диализате и характеристикам ультрафиолетового поглощения. Для нуклеопротеидов все это установлено при дозах 50 000—100 000 рентгенов, но оказалось, что заметное падение относительной вязкости наблюдается уже при дозе 50 рентгенов, т. е. при дозе, в 50—100 раз меньшей, чем обычно указывают в литературе. Остальные эффекты настолько незначительны даже при больших дозах, что вряд ли могут быть установлены при обычных биологических дозах излучения. Этим же авторам удалось с помощью изотопной методики и для липопротеидов показать наличие денатурационных изменений при дозах, хотя и значительно меньших, чем обычно указывалось в литературе, но все же еще достаточно больших.
Из работ, посвященных изменениям нуклеотидов, следует отметить работы Скоулса и Вейса (G. Scholes, J. Weiss). С помощью анализа химических соединений, образующихся в облученных растворах, им удалось доказать, что под действием облучения имеет место дезаминирование, разрывы колец пиримидиновых и пуриновых оснований, расщепление глюкозидных связей с высвобождением пуринов, разрыв эфирных связей с образованием неорганических фосфатов. Эти результаты позволяют подойти к конкретным представлениям о реакциях, ведущих к указанным изменениям, и о топике воздействия радикалов на нуклеиновые кислоты. Природа полученных химических субстанций указывает на разрывы первичных связей в нуклеиновых кислотах и дает право говорить о преобладающей роли окислительных процессов в этих изменениях. Данные Скоулса и Вейса получены in vitro при дозах излучения, намного превышающих применяемые при терапевтическом воздействии ионизирующими излучениями.
Однако, учитывая результаты работы А. М. Кузина и Е. В. Будиловой, а также А. Г. Пасынского с сотрудниками, устранивших в известной мере разрыв в дозах между опытами in vivo и in vitro, и то обстоятельство, что речь идет об очень важных и широко распространенных в организме соединениях, можно позволить себе некоторую экстраполяцию и признать изменения нуклеиновых кислот одним из первичных биохимических процессов, вызываемых ионизирующей радиацией в живой ткани. К сказанному о количественных изменениях нуклеиновых кислот следует добавить, что с помощью радиоактивных меток (Р32 и С14) на многих органах у различных животных было показано изменение синтеза нуклеиновых кислот под влиянием облучения, скорее всего находящееся в причинной связи с описанными структурными изменениями молекул нуклеиновых кислот. Изменение структуры сказывается на ферментативных процессах, протекающих на поверхностях молекул, а следовательно, и на синтезе нуклеиновых кислот, зависящем от этих ферментативных процессов.
Большая чувствительность нуклеиновых кислот костномозговой ткани к действию ионизирующих излучений отмечена и в работе Р. Е. Либинзон. Снижение количества нуклеиновых кислот в 1 г ткани наблюдалось уже через 4 часа после рентгеновского облучения такими сравнительно небольшими дозами, как 25, 50 и 100 рентгенов. Однократное облучение ведет к значительному понижению включения Р32 в нуклеиновые кислоты. М. Н. Мейсель с сотрудниками, используя специальные методы микроскопии, допускающие работу с живыми и переживающими объектами, показал, что и у микроорганизмов нуклеиновый обмен является одним из наиболее чувствительных звеньев обмена веществ к действию излучения; он изменяется при облучении сравнительно небольшими для микроорганизма дозами. Система дезоксирибонуклеиновой кислоты реагирует на облучение сильнее, чем система рибонуклеиновой кислоты. Изменения в первой и являются, по-видимому, причиной многих последующих звеньев реакций организма на воздействие излучений.
Н. Н. Куршакова с помощью гистохимических методик наблюдала после однократного рентгеновского облучения отчетливые изменения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот в лимфатических узлах, двенадцатиперстной кишке, печени и менее выраженные — в коре головного мозга и спинном мозгу. Эти изменения не носили однотипного характера. В то время как в лимфатических узлах на ранних сроках наблюдалось увеличение содержания рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, а затем их уменьшение, в двенадцатиперстной кишке содержание нуклеиновых кислот оказывалось пониженным во все сроки после облучения. В печени изменения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот неоднозначны. Количество рибонуклеиновой кислоты все время нарастает, а дезоксирибонуклеиновой снижается. Наиболее отчетливые изменения выявлены в местах непосредственного облучения. Нуклеиновые кислоты мозговой ткани, по данным А. М. Кузина и Е. В. Будиловой, более резистентны к действию излучений. Однако А. А. Шабадаш, применив гистохимические методики, основанные на учете различий в изоэлектрических точках белков, показал наличие ранних изменений в нуклеопротеидах тканей мозга. В первую очередь это выявляется в диэнцефальной области мозга и в ретикулярной субстанции.
Учитывая большое значение нуклеопротеидов во всей жизнедеятельности организма, можно сказать, что в биохимическом звене механизма биологического действия излучения ведущее значение имеет изменение структур, образованных из нуклеопротеидов, и сопряженное с этим изменение процессов синтеза в облученных системах. Что касается сдвигов в белковом обмене под действием излучений, то отмечаемые большинством исследователей изменения сравнительно невелики, даже при относительно больших дозах. Отдельные исследователи (Б. М. Граевская и др.) указывают все же на значительное повышение концентрации сывороточного белка крови и на изменение соотношения глобулинов и альбуминов при местном и общем рентгеновском облучении. Так, по данным Б. М. Граевской, у собак после общего облучения дозами в 300—500 рентгенов значительно возрастает содержание общего азота, удерживающееся на высоком уровне в течение 25—50 дней. Данные об остаточном азоте и мочевине, также характеризующей содержание остаточного азота, не столь показательны, причем изменения в значительной мере зависят от условий облучения. Эти данные говорят об усиленном распаде белка.
Более или менее значительные нарушения синтеза белков (растительных) были обнаружены А. М. Кузиным, Л. X. Эйдусом и Н. Б. Стражевской. Пользуясь дейтерием (тяжелая вода) и С14 (гликокол, меченный по карбоксилу), авторы обнаружили после облучения дозой в 1000 рентгенов снижение синтеза белка. У людей, несмотря на использование современной тончайшей аппаратуры и приборов, до сих пор не удалось установить каких-либо существенных изменений в белковом обмене. Несколько более определенные данные имеются об изменениях углеводного обмена под влиянием излучений. Общее направление изменений соответствует примерно следующей схеме, не всеми, правда, признаваемой. При облучении дозами порядка сотен рентгенов через несколько дней после облучения отмечается гипергликемия, затем снижается толерантность к глюкозе и изменяется скорость поглощения глюкозы из кишечника. Отмечено уменьшение содержания гликогена в печени через разные сроки после облучения и уменьшение скорости гликогенеза. При увеличении дозы излучения указанные только что изменения протекают в ускоренном темпе и становятся необратимыми (Б. М. Граевская, Р. Я. Кейлина, С. Е. Манойлов и др.).
Очень скудны данные об изменениях жирового обмена под действием ионизирующих излучений, хотя, учитывая его близкую связь с углеводным обменом, можно было ожидать более существенных изменений. Отмечается увеличение в крови облученных животных содержания липидов, чему иногда предшествует снижение их концентрации. В печени устанавливается увеличение содержания липидов и жира, иногда развивается так называемая жировая инфильтрация. В костном мозгу после облучения увеличивается синтез жирных кислот, причем на более поздних сроках выявляется нарушение нормальных соотношений между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами. Изменения минерального обмена при действии излучения изучены недостаточно. Имеющиеся данные при всей их противоречивости говорят о возможных нарушениях этого обмена при сравнительно больших дозах. Однако даже при этих дозах каких-либо серьезных, не совместимых с сохранением жизни сдвигов в содержании натрия, калия и хлоридов в крови животных не отмечено.
Что касается реакции красной крови, считавшейся до последнего времени весьма устойчивой к облучению, имеет большое значение установление с помощью Fe59 снижения включения железа в красные кровяные шарики (Л. А. Ключарев). На вопрос, который возникает при анализе приведенных фактов из области радиационной биохимии, а именно на вопрос о первичном или вторичном характере наблюдаемых изменений, современная радиобиология еще не может дать окончательного ответа. Такого однозначного ответа, вероятно, и не может быть: он будет иным не только для различных видов обмена, но и внутри каждого вида обмена по отдельным процессам. Подводя итоги кратким сведениям из области радиационной химии и радиационной биохимии, можно сказать следующее.
Изменения, происходящие в живом организме при воздействии на него ионизирующих излучений, являются результатом первичных изменений в структуре сложного комплекса веществ, входящих в живые системы. Ионизация с образованием радикалов и возбуждение молекул играют, по-видимому, решающую роль в реакции организма на облучение. Установлена большая радиочувствительность высокополимерных веществ — нуклеопротеидов и нуклеиновых кислот, которые играют большую роль в таких процессах жизнедеятельности, как деление клеток, синтез специфических веществ, проницаемость, наследственность, сравнительно легко изменяющихся под влиянием действия ионизирующей радиации. Изменения в обмене нуклеиновых кислот наблюдаются вскоре после облучения, и это, по-видимому, и служит главной причиной изменений ферментативных процессов, связанных с тонкими микроструктурами клетки.
Данные радиационной биохимии, в том числе и те, которые показывают изменение тех или иных обменных систем и процессов под влиянием крайне интересующих курортную практику малых доз излучения — десятков рентгенов, не могут удовлетворительно объяснить несоответствие между ничтожным количеством поглощенной энергии излучения и сравнительно выраженным эффектом облучения. Это обстоятельство порождает ряд теорий, которые, если отбросить теорию «мишени», принципиально отличную от всех прочих теорий, сводятся к следующему: нарушение нормальной структуры высоко полимерных веществ и изменение процессов обмена приводит к появлению в организме каких-то продуктов обмена, оказывающих большое влияние на отдельные биохимические системы, процессы и функции живого организма.
Споры и противоречия между представителями различных «гуморальных» теорий начинаются там, где возникают вопросы о природе и времени действия указанных веществ. Одни откровенно признаются в незнании природы этих «токсических» веществ, другие считают, что речь идет о гистамине (Эллингер (F. Ellinger)) или гистаминоподобных веществах (П. Д. Горизонтов). Наиболее оригинальной и подкрепленной теоретическими соображениями и фактическими данными является теория Б. Н. Тарусова, предполагающего, что в основе биологического действия ионизирующих излучений лежит образование в биологическом субстрате весьма активных промежуточных соединений типа ненасыщенных жирных кислот, которые, непрерывно регенерируя (цепная реакция), могут служить движущим фактором развития реакции организма на воздействие излучения.
Вообще говоря, представления об образовании при действии излучения на организм каких-то веществ, которые, проникая в кровь и в другие системы, воздействуют на организм в целом, не новы. Несмотря на тщательную постановку и проведение тончайших экспериментов, включая методику парабиоза, переливание жидкостей и экстрактов от облученных животных необлученным, изолированное облучение плазмы или ядра с последующим их воссоединением, разные методики трансплантации и т. п., не всеми исследователями получены однозначные результаты. По данным одних исследователей у необлученных парабионтов дело доходило чуть ли не до выпадения волос, другие исследователи никаких изменений у парабионтов не наблюдали; одним удавалось выделить какие-то вещества, другим при тех же условиях проведения опытов это не удавалось. В литературе последних лет появились сообщения, более или менее убедительно доказывающие возникновение под воздействием излучения «токсических» веществ, которые, будучи введены необлученным животным, вызывают у них изменения, сходные с наблюдаемыми у облученных.
Так, П. Д. Горизонтов с сотрудниками, используя различные варианты обменного переливания крови и метод перфузии отдельных участков облученного организма, установили факт появления в крови облученных животных особых биологически активных веществ, способных влиять на кровяное давление и на клеточный состав периферической крови и костного мозга необлученных животных. Различные части организма играют различную роль в изменении биологических свойств крови. Депрессорные вещества возникали в тканях головы; они не были найдены в костном мозгу, мышцах и кишечнике. Перфузия конечностей облученного животного показала, что ткани такого организма выделяют в кровь лейкопенические вещества. Перфузия печени облученных животных вызывала понижение количества ретикулоцитов и изменение белковых фракций крови у необлученных животных. Гематологические сдвиги у необлученных людей и животных при переливании им крови от облученных были обнаружены Папе, Экельбергом, Кутельвашером и Сейсом (R. Pape, H. Eckelberg, H. Kuttelwascher, R. Seyss).
Эдельман (A. Edelman) при переливании сыворотки облученных крыс адреналэктомированным крысам вызывал гибель последних. А. С. Мочалина вызывала разрушение in vitro эритроцитов экстрактами органов облученных животных. Принципиальный интерес представляют данные Н. Н. Кузнецовой, облучавшей кожный лоскут со спины животного, препарированный таким образом, что одна из четырех его сторон сохраняла связь с организмом. Облучение отогнутого лоскута проводилось при одновременном экранировании животного свинцом. При таком облучении лоскута в сферу действия радиации включалась только сеть кровеносных сосудов, нервные окончания и ткани лоскута, и исключалось прямое воздействие радиации на какой-либо орган или систему организма, что и давало возможность изучить нейро-гуморальный путь передачи эффекта воздействия излучения. Н. Н. Кузнецовой установлено образование в организме с момента начала облучения лоскута каких-то веществ, количество которых зависит от дозы излучения и площади лоскута. Действие этих веществ отмечено также при нарушении связи между нервными рецепторами лоскута (новокаин, нембутал) и центральной нервной системой.
Скептическое отношение к данным об образовании в облученном организме каких-то специфических биологически активных веществ в известной мере оправдано. Во-первых, результаты многочисленных исследований очень разноречивы; во-вторых, методы, применявшиеся для доказательства образования упомянутых веществ, недостаточно надежны; в-третьих, специфические реакции возможно получить у необлученных животных не только при введении им сыворотки облученных животных, но и при введении сыворотки от необлученных животных (И. И. Иванов, В. С. Балабуха и др.). Однако работы П. Д. Горизонтова с сотрудниками, Н. Н. Кузнецовой и др. говорят все же об образовании при действии излучений каких-то биологически активных веществ, природа которых остается пока еще невыясненной.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
